В.В Корнева, В.Г.Козачук, Е.А.Боярская, М.А.Капичина, Кафедра педиатрии №2 НМАПО им. П.Л.Шупика, Киевская городская детская больница №1
Запор является весьма распространенным патологическим состоянием в педиатрической практике. Он диагностируется у 10-25% детей и примерно у 70% больных гастроэнтерологического профиля [2]. Выделяют острый запор у детей (ОЗД) и хронический запор у детей (ХЗД).
ХЗД диагностируют тогда, когда его симптомы у пациента наблюдаются более 3 мес. ХЗД не является самостоятельной нозологической формой и рассматривается как симптомокомплекс различных состояний. Причины возникновения ХЗД могут бы как органическими так функциональные [1,9].
Органические запоры обусловлены врожденными факторами (пороки развития толстой кишки - мегаколон, долихосигма, мегаректум, болезнь Гиршпрунга и др.) и приобретенными причинами (опухоли толстой кишки и брюшной полости, трещины прямой кишки, геморрой, спаечная болезнь).
Функциональные запоры связаны с нарушением механизмов регуляции моторной деятельности желудочно-кишечного тракта. Они составляют подавляющее большинство (95%) всех ХЗД[3, 4,17].
Существует большое разнообразие причин, способствующих возникновению ХЗД:
- алиментарные запоры развиваются в результате ограничения в пищевом рационе продуктов растительного происхождения, употребления в большом количестве высокорафинированных углеводов, что приводит к изменению объема кишечного содержимого и состава кишечной микрофлоры;
- запоры как следствие голодания;
- психогенные запоры (условно-рефлекторные) обусловлено реакцией детей на необходимость совершать акт дефекации в некомфортной или непривычной обстановке, пролонгированный акт дефекации у невропатов и т.д.;
- проктогенные запоры как следствии патологического процесса в анальной области и прямой кишке (снижение чувствительности ампулы прямой кишки, геморрой, трещина заднего прохода, парапроктит, выпадение прямой кишки и др.);
- нейрогенные запоры (дискинетический), связанный с изменением нервной регуляции кишечной моторики и нарушением висцеро-висцеральных рефлексов (при дискинезии желчевыводящих путей, холестазе, язвенной болезни желудка, синдроме раздраженного кишечника, глистных инвазиях, дисметаболической нефропатиии, др.);
- постинфекционные запоры ( дизентерия и др.);
- запоры эндокринного генеза (чаще всего при гипотиреозе);
- запоры, как следствие перенесенной перинатальной травмы центральной нервной системы, медикаментозных влияний, метаболических факторов [1,2,5,9].
В клинической картине запоров, кроме изменения частоты актов дефекации отмечаются также абдоминальные симптомы: чувство тяжести, «распирания», боли в животе, метеоризм, неудовлетворенность после дефекации. Присущи и системные проявления: психоэмоциональные, нейровегетативные расстройства, анемия, дерматоаллергический синдром, проявления общей каловой интоксикации, гиповитаминоза. Для детей грудного возраста типично повышенное беспокойство и плач при дефекации.
Большинство исследователей этой проблемы в педиатрии отмечают при ХЗД разного генеза изменение микроэкологического пейзажа кишечника [7,8,10]. Такие состояния многие годы трактовали как дисбиоз, дисбактериоз.
Дисбиоз представляет собой состояние экосистемы, при котором нарушается функционирование всех ее составных частей - организма человека, его микрофлоры и окружающей среды, а также механизмов их взаимодействия, что ведет к возникновению заболевания. Дисбактериоз следует рассматривать как симптомокомплекс, но не как заболевание. Совершенно очевидно, что дисбатериоз всегда вторичен и опосредован основным заболеванием [15]. Именно этим объясняется отсутствие такого диагноза, как "дисбиоз" или "дисбактериоз кишечника" в Международном классификаторе заболеваний человека (МКБ-10), принятом в нашей стране, как и во всем мире [6].
Однако исключение понятия «дисбактериоз/дисбиоз» ни в коем случае не означает отказа от использования пробиотиков и пребиотиков в клинических ситуациях, когда они действительно показаны [7,8,10]. Кроме микроэкостабилизирующего влияния, многим пробиотикам присуще нормализующее влияние на показатели клеточного и гуморального иммунитета [11,16].
В последние годы среди пробиотиков все большую популярность завоевывает препарат Биоспорин, производства ОАО «Биофарма». Однадоза этого препарата содержит лиофилизированные живые микробные клетки Bacillus subtilis УКМ В-5007: 1•109–8•109, Bacillus licheniformis УКМВ-5514:1•108–2•109 Препарат проявляет высокую антагонистическую активность по отношению к патогенным и условно-патогенным микробам и не влияет на представителей нормальной микрофлоры кишечника. Антагонистическое действие бацилл осуществляется за счет продукции различных по природе биологически активных веществ: полипептидных антибиотиков, лизоцима, литических ферментов [12].
Bacillus subtilisсинтезируется комплекс ферментов, оказывающих стимулирующее и регулирующее влияние на процесс пищеварения и способствующих улучшению усвоения пищи. Одно из ведущих показаний применения Биоспорина в педиатрической практике детям, начиная с 3-х месячного возраста, это коррекция микрофлоры кишечника при дисбактериозе, который возникает вследствие антибиотикотерапии или иных причин. В таких случаях Биоспорин применяется в виде суспензии внутрь по 1 дозе (1 чайная ложка воды на 1 дозу препарата).
Ряд исследователей [12,13] отмечают, что Биоспорин нормализует показатели клеточного и гуморального иммунитета. Наиболее выраженным иммуностимулирующим действием на Т-хелперное звено владеют комплексы, в состав которых входит биоспорин, не уступая бифидобактерину, лактобактерину, бификолу. Изучение иммуномоделирующего влияния биоспорина на субпопуляцию Т -супрессоров показало, что он эффективнее нормализует это звено, чем другие пробиотики.
В литературных источниках приводятся данные о способности Биоспорина стимулировать выработку эндогенного альфа- и гамма- интерферона. Изучается противоаллергическое действие биоспорина, которое в значительной мере объясняется комплексным ферментативным действием спорообразующих бактерий, расщеплением пищевых или микробных аллергенов на субъединицы, лишенные биологической активности [13,14,16].
Полученные данные о разностороннем действии Биоспорина свидетельствуют о том, что препарат эффективен для коррекции микрофлоры желудочно-кишечного тракта, в том числе при ХЗД.
Все вышеприведенное явилось причиной изучения и обобщения данных клинической эффективности применения препарата Биоспорина у детей с хроническими запорами. Внедрение данного пробиотика проводилось на базе Киевской городской детской клинической больницы №1 (главный врач Ю.А.Кожара), которая является клинической базой кафедры педиатрии №2 НМАПО им. П.Л.Шупика (заведующий кафедры– профессор В.В.Бережной).
В отделении гастроэнтерологии препарат Биоспорин, производства ОАО «Биофарма» назначался детям с хроническими запорами. Под нашим наблюдением было 60 детей в возрасте от 1 года до 15 лет. Дети были разделены на 2 группы (по 30 пациентов в каждой).
В 1 группу вошли пациенты с ХЗД, в комплексную терапию которых включался пробиотик Биоспорин. При ХЗД его назначали внутрь по 1 дозе 2 раза в сутки в течение 10–15дней. Переносимость препарата у всех детей была хорошей.
Пациенты 2 группы получали в комплексном лечении другие пробиотики. В комплексную терапию входили препараты лактулозы, местная терапия (свечи, микроклизмы), физиотерапевтическое лечение, комплексы витаминов. При необходимости проводилось лечение основного заболевания.
Возрастной состав пациентов 1 и 2 групп был от 1 года до 15 лет. Деление по полу и возрасту в обеих группах было эквивалентным. Структура причин, вызвавших ХЗД 1 и 2 групп, представлена в диаграмме 1.
Диаграмма 1.
Причины возникновения ХЗД у обследованных больных
1.Органические причины:
2. Функциональные причины:
В клинической картине превалировали следующие симптомы: запоры, абдоминальный болевой, интоксикационный, астеновегетативный (cнарушением аппетита), метеоризм, дерматоаллергический. Динамика исходных и симптомов при окончании лечения у пациентов 1 и 2 групппредставлена на диаграмме 2 и3.
Диаграмма 2
Динамика жалоб у больных основной группы под воздействием терапии
Диаграмма 3.
Динамика жалоб у больных группы сравнения под воздействием терапии
У всех детей проводилось обследование микрофлоры кишечника на предмет определения характера нарушений биоценоза. Изменения биоценоза до начала лечения были выявлены у всех больных 1 и 2 группы и представлены на диаграмме 4.
Диаграмма 4.
Измененные показатели состава кишечной микрофлоры при ХЗД у обследованных больных обеих групп до начала лечения (% детей)
Клиническая эффективность терапии отмечена была у всех детей 1 группы (100%) и у большей части детей 2 группы (76,69%). Так, уменьшение проявлений симптомов ХЗД в 1 группе было отмечено к 5 дню терапии в 50% случаев. А к 15 дню лечения купирование запоров отмечено у всех пациентов этой группы.
У пациентов 2 группы к окончанию комплексной терапии в 76,69% удалось купировать синдром запора. Нормализация ведущих клинических синдромов к окончанию лечения при ХЗД в 1 и 2 группах приведены в диаграммах 5 и 6.
Диаграмма 5
Измененные показатели состава кишечной микрофлоры у обследованных основной группы после окончания лечения (% детей)
Диаграмма 6.
Измененные показатели состава кишечной микрофлоры у обследованных группы сравнения после окончания лечения (% детей)
На фоне проводимой терапии и после окончания курса Биоспорина была установлена отчетливая тенденция к улучшению микробного пейзажа кишечника. Она проявлялась, прежде всего, нормализацией защитной флоры (бифидо- и лактобактерий, кишечной палочки), исчезновением или значительным снижением обсеменения условно-патогенной микрофлорой - стафилококком, протеем, гемолитической Е. соli, клебсиеллой (диаграмма 5). В тоже время во 2 группе отмечена более медленная тенденция к улучшению микробного пейзажа (диаграмма 6). Как видно из диаграмм 5 и6 в 1 группе детей была более выраженная позитивная динамика восстановления физиологической микрофлоры детей по сравнению со 2 группой.
Полученные данные о разностороннем действии пробиотика Биоспорина свидетельствуют о том, что препарат эффективен для коррекции микрофлоры желудочно-кишечного тракта, в том числе и при ХЗД. Изучение в дальнейшем противоаллергической, иммуностимулирующей активности Биоспорина расширит сферы его применения.
Таким образом, включение препарата Биспорина в комплексную терапию хронического запора детей позволяет оптимизировать лечение этого распространенного состояния в педиатрической практике.
Литература
1. Безкаравайный Б.А., Волошин А.Н. Дифференциальный диагноз запоров у детей. Часть І//Здоровье ребенка.-2006.-№1.-С. 107-110.
2. Белоусов Ю.В. Гастроэнтерология детского возраста-Харьков: Консум, 2000. – 528 с.
3. Ботвиньев В., Ляликова В. Хронические запоры у детей. Конспект врача. Медицинская газета. Электронная версия http://medgazeta.rusmedserv.com/2001.
4. Гастроентерологія дитячого та підліткового віку (вибрані питання). Під редацією професора Казак С.С.Київ, 2004.-203 с.
5. Денисов М.Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатра: Руководство для врачей - Издание 4-е перераб. и доп. - М.: Издатель Мокеев, 2001. - 376 с.
6. Каширская Н.Ю. Значение пробиотиков и пребиотиков в регуляции кишечной микрофлоры.//Русский медицинский журнал.- 2000.- №13-14.-С.21-23.
7. Копанев Ю.А., Соколов А.Л. Дисбактериоз кишечника: микробиологические, иммунологические и клинические аспекты микроэкологических нарушений у детей. М.: МНИИ педиатрии и детской хирургии. 2002; с. 146- 147.
8. Парфёнов А.И., Ручкина И.Н., Осипов Г.А. Дисбактериоз кишечника: вопросы биологической терапии.//Педиатрия.- 2010(том 89).- №1.- С.18-22.
9. Сапа Ю.С. Функциональные запоры у детей.//Педиатрия.- 2008(том 68).- №3.- С.22-27.
10. В.В. Смирнов Антибиотики и/или пробиотики: размышления и факты. //Лікування та Діагностика.- 2001.- №3.- С.8-16.
11. Сорокулова И.Б. Влияние пробиотиков из бацилл на функциональную активность макрофагов. //Российский вестник перинатологии и педиатрии.- 2007.- № 2.- С.28 - 29.
12. Сорокулова И.Б. и соавт. Коррекция биоспорином нарушений микробиоценоза кишечника у новорожденных детей (краткое сообщение). //Российский вестник перинатологии и педиатрии.- 2008.- № 5.- С.17 - 19.
13. Тропко Л.В., Чернякова В.І. Антагоністична активність препарату біоспорину.//Нове в клінічній фармакології та фармакотерапії захворювань внутрішніх органів: Тез. доп. Респ. наукової конференції (Харків, 7-8 грудня 1993 р.).- Харків. С.22.
14. Чернякова В. И., Береза Н. М., Селезнева С. И и соавт. Бактериологическая и иммунобиологическая эффективность биоспорина при неспецифическом язвенном колите. // Провизор.- 1998.- №11.- С.12-14.
15. Н.К.Унич Дисбактериоз кишечника у детей. //Medicus Amicus.- 2002.-№3.-С.2-3.
16. Irena V Pinchuk, Philipp Bressollier. In Vitro активность пробитического штамма Bacillus subtilis 3, направленная против Helicobacter pylori, обусловлена секрецией антибиотиков. //Центр de RMN, Universite Claude Bernard, Lyon 1, ESPCPE Lyon, 69622 Vxllerbanne Cedex,Франция.
17. Pediatric gastroenterology drug formulary. The Therapeutics Subcommittee of the Patient Care Committee, North American //Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition July 2000.
18. University of Michigan Medical Center. Idiopathic constipation and soiling in children. Ann Arbor (MI): University of Michigan Health System; 1997. 5 p. [4 references].